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	Erfahrene Mitarbeiter übernehmen Betrieb vom schwedischem Gambro-Konzern. \| Nordkurier \| 17.03.2008
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Sollten Sie Mängel an unseren Lieferungen feststellen, wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns darüber informieren. Bitte machen Sie ausführliche Angaben und füllen alle Pflichtfelder aus, nur so können wir eine umfassende Bearbeitung gewährleisten.

Reklamationsformular/Complaint Form

Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder, die für die Bearbeitung der Reklamation ausgefüllt werden müssen. / ALL FIELDS marked * MUST be completed for an efficient complaint handling.

Firma / company(*): Bitte ausfüllen.

Land / Country(*): Bitte ausfüllen.

Name des Berichtenden / Name of reporter(*): Bitte ausfüllen.

Interne Referenznummer, wenn verfügbar / Internal reference no. if applicable.

Datum / Date of report(*): TT.MM.JJJJ Bitte ausfüllen.Ungültiges Format.

REKLAMIERENDER / COMPLAINANT

Name und Adresse der Klinik /
Name and address of the hospital/clinic
(bitte spezifizieren, wenn z.B. Heimpatient /
please specify if other, e.g. home patient)(*):

Bitte ausfüllen.

Datum des Vorfalls /
Incident date(*):

Bitte ausfüllen.

Name des Reklamierenden /
Name of the complainant(*):

Bitte ausfüllen.

Telefon / Phone, complainant

E-Mail / e-mail, complainant

PRODUKTINFORMATIONEN / PRODUCT INFORMATION FIELD

Steht eine Probe für Untersuchungen zur Verfügung?/
Sample available for investigation?................................... Ja / Yes ....... Nein / No

Ist die Probe kontaminiert? / Is the sample contaminated?. Ja / Yes ....... Nein / No

Bitte keine Proben einsenden, bis Sie eine Bearbeitungsnummer von MTN erhalten und die Proben mit dieser Nummer etikettiert haben./
Do NOT send samples until you have received and LABELLED the material with an register number, which will be provided to you by MTN.

Produktname / Product name(*): Bitte ausfüllen.

Artikelnummer / Product code:.

Chargennummer / Lot No.(*): Bitte ausfüllen.

PROBLEMBESCHREIBUNG / PROBLEM DESCRIPTION

Tod / Death
(wenn ja, bitte unten beschreiben /
if yes, describe in detail below)(*):

Ja/Yes Nein/No Nehmen Sie eine Auswahl vor

Beinahe Vorkommnis /
Injury/clinical consequence
(wenn ja, bitte unten beschreiben /
if yes, describe in detail below)(*):

Ja/Yes Nein/No Nehmen Sie eine Auswahl vor

Anzahl der betroffenen Produkte
mit der selben Chargennummer /
Number of occurences
with the same lot No.(*):

unbekannt bekannt (Anzahl)
Nehmen Sie eine Auswahl vor.

Wann aufgetreten / Timing of the problem*

Vor Gebrauch / Before use Während der Behandlung / During treatment unbekannt / unknown Nehmen Sie eine Auswahl vor

Ausführliche Beschreibung des Problems / Detailed Description of the problem
(Auch wenn Vorfall nicht sicherheitsrelevant war / also if the incident was not safety relevant)(*):

Bitte beschreiben Sie das Problem ausführlich.

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