MTN Neubrandenburg GmbH

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In case of faults on our products and deliveries, please be so kind to inform us immediately.
Please fill out the marked field to ensure a comprehensive working process.

Reklamationsformular/Complaint Form

Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder, die für die Bearbeitung der Reklamation ausgefüllt werden müssen. / ALL FIELDS marked * MUST be completed for an efficient complaint handling.

Firma / company(*): Bitte ausfüllen.

Land / Country(*): Bitte ausfüllen.

Name des Berichtenden / Name of reporter(*): Bitte ausfüllen.

Interne Referenznummer, wenn verfügbar / Internal reference no. if applicable.

Datum / Date of report(*): TT.MM.JJJJ Bitte ausfüllen.Ungültiges Format.

REKLAMIERENDER / COMPLAINANT

Name und Adresse der Klinik /
Name and address of the hospital/clinic
(bitte spezifizieren, wenn z.B. Heimpatient /
please specify if other, e.g. home patient)(*):

Bitte ausfüllen.

Datum des Vorfalls /
Incident date(*):

Bitte ausfüllen.

Name des Reklamierenden /
Name of the complainant(*):

Bitte ausfüllen.

Telefon / Phone, complainant

E-Mail / e-mail, complainant

PRODUKTINFORMATIONEN / PRODUCT INFORMATION FIELD

Steht eine Probe für Untersuchungen zur Verfügung?/
Sample available for investigation?................................... Ja / Yes ....... Nein / No

Ist die Probe kontaminiert? / Is the sample contaminated?. Ja / Yes ....... Nein / No

Bitte keine Proben einsenden, bis Sie eine Bearbeitungsnummer von MTN erhalten und die Proben mit dieser Nummer etikettiert haben./
Do NOT send samples until you have received and LABELLED the material with an register number, which will be provided to you by MTN.

Produktname / Product name(*): Bitte ausfüllen.

Artikelnummer / Product code:.

Chargennummer / Lot No.(*): Bitte ausfüllen.

PROBLEMBESCHREIBUNG / PROBLEM DESCRIPTION

Tod / Death
(wenn ja, bitte unten beschreiben /
if yes, describe in detail below)(*):

Ja/Yes Nein/No Nehmen Sie eine Auswahl vor

Beinahe Vorkommnis /
Injury/clinical consequence
(wenn ja, bitte unten beschreiben /
if yes, describe in detail below)(*):

Ja/Yes Nein/No Nehmen Sie eine Auswahl vor

Anzahl der betroffenen Produkte
mit der selben Chargennummer /
Number of occurences
with the same lot No.(*):

unbekannt bekannt (Anzahl)
Nehmen Sie eine Auswahl vor.

Wann aufgetreten / Timing of the problem*

Vor Gebrauch / Before use Während der Behandlung / During treatment unbekannt / unknown Nehmen Sie eine Auswahl vor

Ausführliche Beschreibung des Problems / Detailed Description of the problem
(Auch wenn Vorfall nicht sicherheitsrelevant war / also if the incident was not safety relevant)(*):

Bitte beschreiben Sie das Problem ausführlich.

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